胸腹主動脈病變之微創治療

一、定義：

　　主動脈病變常見的為主動脈瘤及主動脈剝離。動脈瘤一般與動脈硬化相關；而主動脈剝離則多與高血壓相關，一般而言，這類患者年紀多較主動脈瘤患者為輕。

　　主動脈只要局部擴大為正常直徑的一倍半以上就稱之為主動脈瘤。胸或腹部主動瘤因位置可區分為「升主動脈」、「主動脈弓」、「降主動脈」、及「腹部主動脈」等主動脈瘤。其中以腎動脈下腹主動脈瘤最常見，約佔80%。而胸主動脈瘤侵犯部位以降主動脈最為常見。臨床上當腹主動脈瘤最大直徑超過5公分或胸主動脈瘤大於6公分即建議手術治療，技術上則以主動脈弓瘤之微創手術難度最高。

　　主動脈剝離因侵犯位置不同，區分為A型及B型，A型者病患危急需立即施行傳統手術，B型則常以藥物為主，但如有併發症者通常適用支架血管。

二、主動脈瘤腔內內套膜支架技術：

　　主動脈瘤腔內內套膜支架療法就是將與病變段主動脈相合金屬支架血管預置於導管內，在X-光透視監視下經股動脈導入，當內套膜支架血管到達病變主動脈部位後，再將支架血管從導管釋放，其支架血管於血液內逐漸釋出並恢復至原來管徑，而人工血管便會撐開且固定於病變主動脈兩端的正常主動脈上，血流便從支架血管腔內流過。胸主動脈瘤腔內內套膜支架主要分為兩段式，腹主動脈瘤腔內內套膜支架則分為三段式。

三、併發症：

• 內滲漏：血管腔內手術主要的併發症。據文獻統計最高可達30%～45%。
• 下半身癱瘓：因支架的置入降低脊髓重要血管之供血所致。
• 栓塞：栓子來源於動脈瘤附壁血栓、動脈硬化斑塊、操作過程中形成的血栓。栓塞部位可發生在腦部動脈、腎動脈、腸骨內外動脈及股動脈遠側動脈等。
• 腸缺血壞死：因支架置入或栓子阻塞影響結腸供血所致。術後可出現血便、腸穿孔等，應及時診斷並可能需切除部份結腸。
• 腔內內套膜支架術置入後症候群：術後初期病人會出現C-反應蛋白升高，發熱（常見於術後第二天起、午後發熱、一般不超過38℃），紅血球、白血球及血小板輕度下降等表現，可能的原因為植入物的異物反應、瘤腔內血塊凝固過程或植入物對血球的機械性破壞後釋出之發炎因子所導致，一般於給予腎上腺皮質激素及消炎鎮痛類藥物後即可緩解。
• 其他：可能併發動脈瘤破裂、支架移位、支架血栓形成、感染等少見併發症。

四、手術方式：

　　由於此項微創手術僅需在局部或半身麻醉下，於病人兩側鼠蹊部劃開約三公分的小切口，藉由X光透視下，即可將「主動脈瘤內套膜支架」植入主動脈瘤血管內，有效地將病變的動脈瘤阻隔開來，置入時間約需一小時半至二小時，病人在術後當天即可下床。

五、術前準備：

• 由醫師向病人及家屬解釋手術目的及相關事宜，並填寫各項同意書。
• 術前視病患情況會診復健科，給予心肺復健的準備：協同復健師教導深呼吸誘發器、深呼吸、咳嗽與關節活動。
• 腸道準備：手術前一晚視病情需要給予灌腸，半夜12點後禁食（包含食物及水）。
• 皮膚準備：手術前一晚由護理人員提供消毒液沐浴。

六、術後照護：

• 手術完成後將會送至外科恢復室或加護病房觀察。
• 清醒後可漸進飲食，穩定後轉回病房即可恢復正常飲食。若無特殊限制應盡量多喝水，以利顯影劑經由小便排出，減少腎臟負擔。
• 每班應評估測量四肢末梢血循、溫度與脈搏、記錄意識及四肢活動狀況。
• 住院期間腹股溝傷口應每天換藥，出院前檢視傷口並與拆線。
• 常見術後約二至五天的輕微發燒乃正常現象，與感染無關。通常於術後三至七天即可出院。
• 出院前會再進行腹部超音波或電腦斷層掃描，確認血管支架位置及無滲漏後出院。

七、居家照護：

• 按時服用降血壓或心臟病用藥。
• 避免做會使血壓升高之活動，如提重物、過度運動、生氣等。
• 返家後仍需自行測量血壓、心跳並做紀錄，以利返院門診時可提供醫師參考。
• 返家後如有高燒、腹痛、背痛及下肢活動異常，應盡快返院門診。

參考資料

施俊哲(2007)・腹主動脈瘤微創治療新趨勢・榮總護理，24(1)，1-6。