不鏽鋼材質支架用於治療急性與慢性乙型主動脈剝離後主動脈之重塑變化研究

臺北榮民總醫院 心臟血管外科 歐陽志佩醫師/施俊哲主任教授

背景

　　急性主動脈剝離發生機率雖約為十萬分之一，但卻是一種複雜與致死率很高的疾病。 以往於急性但無併發症產生之乙型主動脈剝離（下圖右一）治療以藥物控制血壓為主，手術則於藥物無法控制的高血壓，持續的疼痛與產生主動脈破裂或周邊血管阻塞造成內臟與週邊缺血（如下肢缺血）等等症狀，即所謂產生併發症的急性乙型主動脈剝離時才進行[1]。 儘管隨著日益精進的手術發展與方法的進步，其術後死亡與併發症比率依然相當高[2]。

　　近年來因血管腔內治療與支架的發展，已有許多報告顯示胸主動脈血管支架治療於乙型主動脈剝離在中短期結果上可與傳統方發比擬[3,4]。 甚至已於專家共識的建議上為治療產生併發症之急性乙型主動脈剝離之首選[5]。 本研究為報告台北榮民總醫院於近五年內，以單一不銹鋼材質之胸主動脈支架治療急性與慢性乙型主動脈剝離之結果，同時予以比較急性與慢性期治療間之差異，並追蹤兩者主動脈重塑後真腔（上圖淺色部分）與假腔（上圖深色部分）變化之情形。

方法

　　於2006年11月至2011年3月期間，共201病人於台北榮民總醫院接受為胸主動脈支架治療，其中99位為主動脈剝離之病患。 研究為回朔性實驗，對象包含有藥物無法控制的疼痛或血壓，主動脈破裂，剝離造成之內臟或週邊動脈缺血，或慢性支主動脈剝離造成主動脈直徑大於六公分。 另外結締組織疾病（馬凡氏症候群），非典型主動脈剝離，甲型主動脈術後之再剝離，外傷病人則排除於研究對象之外。 手術以Zenith TX2TM (Cook，Bloomington，Ind) 不鏽鋼材質胸主動脈支架，併行支架施放近端各項血管繞道等手術(carotid-to-subclavian，carotid-to-carotid bypass，supra-aortic debranching，elephant trunk，ascending aortic banding) 以確保有足夠近端放置點距離完成手術。 手術前與手術後並於三個月、六個月與一年後，每年定期以電腦斷層追蹤胸腹主動脈四個不同部位（level A: offsping of left subclavian artery，level B: pulmonary artery，level C: diaphragm，level D: celiac trunk，如圖片1）剝離之真腔與假腔最大直徑[6]。 資料與統計分析採用SPSS 17。0版本進行。

結果

　　總共61位病患（51位男性，10位女性）符合研究收錄條件，其中33位為急性乙型主動脈剝離病患(AD group)組，28位為慢性病患組(CD group)，其病患主要基本資料如表格I所示。 而術中手術各項相關資料與合併的繞道手術方式如表格II所示。 在急性組，一位病人於三天後因主動脈破裂死亡，一位病人產生暫時性癱瘓，而慢性組則有一位產生腦中風，三位有腎衰竭需暫時性洗腎。 平均追蹤時間為24.1 ± 15.6個月，兩者於追蹤期間內的存活率相似(P= .585)，其個別的生存曲線如圖2所示。 詳細手術後結果與併發症列於表格III。 兩組於追蹤過程中沒有任何type I endoleak發生，但在急性組有三位，慢性組有一位病患產生type II endoleak。 胸主動脈於術後完全栓塞至橫膈範圍的於急性組有25位(80.6%)病患，慢性組有23(88.5%)位病患，而急性組假腔部分似乎有較高的比例會逐漸貼回真腔並逐漸消失（54.8% 與 30.8%，如圖3所示），雖然統計上尚未達到意義(P= .068)。 各個不同部位真腔與假腔最大直徑大小如圖片4所示。 特別的是，我們發現支架遠端產生再剝離的現象（如圖5所示） 於急性組有6位 (18.9%)，而慢性組也有10位(35.7%)病患。 其中有3位於慢性組病患需再次手術治療支架遠端再剝離現象。 而平均發生遠端再剝離現象的時間再急性組為14.0 ± 4.8個月，於慢性組為24.8± 5.9個月。

討論

　　胸主動脈支架治療乙型主動脈剝離之死亡與併發症比率在可接受的範圍內。 假腔完全栓塞至橫膈部位與其他研究類似比率約在60~80% [7,8]。 雖然也有研究顯示急性期治療主動脈有較高的重塑性[9]，但於我們的研究結果並未顯示於對兩組存活有影響，而假腔則需6~12個月才可能會完全封死。 若一年後仍未封死，便可能及早進行再次手術。 研究中亦顯示有較高比例的病人有遠端再剝離現象，可能與疾病本身又再剝離，支架的材質與操作放置時的技術有關[10]，因此需特別留意與追蹤此一現象產生。 本研究的限制為單一醫院之經驗，而較長的結果追蹤也是需要的。

結論

　　以混合繞道手術與血管內腔不鏽鋼材質主動脈支架治療乙型主動脈剝離為繼傳統手術後另一可行之方法，但必須密切追蹤術後整個主動脈，特別是遠端產生再剝離之情形。 技術改良 遠端新破口發生，可能導因於大口徑支架過度擴張的結果。所以對於剝離遠端部，真腔狹小的患者。釋放技術應改良成遠端小口徑的支架先置放，後再釋放近端大口徑的支架。期望能改善遠端新破口的發生。

參考文獻

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